MAPA Medição Ambulatória da PA

A MAPA é o método mais preciso de medição da pressão arterial que, num cenário ideal, deveria ser disponibilizado a todos os indivíduos com PA elevada para a confirmação do diagnóstico de verdadeira hipertensão e exclusão da hipertensão da bata branca, 1-6 identificação de hipertensão mascarada, 1,6 e 7 hipertensão não controlada mascarada, 1,6 e 8 hipertensão resistente verdadeira e pseudo-resistente, 1,6,9 e 10 avaliação do risco cardiovascular 11 e avaliação da eficácia do tratamento. 1,6 e 16

A AOBP e a AMPA, porque eliminam o efeito da bata branca e são uma medida da PA no período de vigília, 17 representam uma grande evolução na procura de rigor na sua medição, mas não têm a capacidade de avaliar a PA durante o sono, justamente aquela que mais estreitamente se relaciona com o risco de eventos cardiovasculares. 16 A MAPA continua insubstituível.

Indicações para MAPA

  • Teste confirmatório para o diagnóstico de normotensão e hipertensão mantida

Diagnóstico de:

  • Hipertensão da bata branca
  • Hipertensão mascarada
  • Hipertensão não controlada mascarada (em doentes tratados)
  • Hipertensão resistente verdadeira (em doentes tratados)
  • Hipertensão pseudo-resistente (em doentes tratados)
  • Avaliação do risco cardiovascular
  • Avaliação da eficácia do tratamento

Reclassificação da PA pela MAPA

Reclassificação com a MAPA PA Consultório MAPA Vigília MAPA Sono
Normotensão verdadeira N < 135/85 e < 120/70
Hipertensão da bata branca < 135/85 e < 120/70
Hipertensão mantida ≥ 135/85 e/ou ≥ 120/70
Hipertensão mascarada (doentes tratados) N ≥ 135/85 e/ou ≥ 120/70
Hipertensão não controlada mascarada (doentes tratados) N ≥ 135/85 e/ou ≥ 120/70
Hipertensão não controlada (devido ao efeito da bata branca) < 135/85 e < 120/70
Hipertensão resistente verdadeira ≥ 135/85 e/ou ≥ 120/70
Hipertensão pseudo resistente < 135/85 e < 120/70
Normotensão verdadeira

Definição: Indivíduos não tratados com PA normal no consultório e na MAPA nos períodos de vigília (PA < 135/85 mmHg) e do sono (PA < 120/70 mmHg). 6

A MAPA, porque anula o efeito da bata branca e por ser o único método que permite a avaliação da PA nos períodos de vigília e do sono, é o gold standard para o diagnóstico de hipertensão e o teste confirmatório de eleição. 1-7

Hipertensão não controlada mascarada

Definição: Hipertensos tratados com PA normal no consultório mas elevada na MAPA nos períodos de vigília (PA ≥ 135/85 mmHg), ou do sono (PA ≥ 120/70 mmHg) ou nas 24 horas (PA ≥ 130/80 mmHg). 6

Quando avaliados por MAPA, um terço dos hipertensos tratados e controlados têm hipertensão não controlada mascarada, 25% dos quais com elevação exclusiva da PA durante o sono. 21

Hipertensão da bata branca (HBB)

Definição: Indivíduos não tratados, com PA elevada exclusivamente no consultório e normal na MAPA nos períodos de vigília (PA < 135/85 mmHg), e do sono (PA < 120/70 mmHg). 6

A "hipertensão da bata branca" é responsável pelo diagnóstico de hipertensão em 30 a 40 % dos indivíduos com pressão arterial elevada no consultório, 17 sendo a prevalência superior a 50% em hipertensos grau 1 e nos muito idosos. 4 e 17

Hipertensão mascarada

Definição: Doentes não tratados com PA normal no consultório mas PA elevada na MAPA nos períodos de vigília (PA ≥ 135/85 mmHg), ou do sono (PA ≥ 120/70 mmHg) ou nas 24 horas (PA ≥ 130/80 mmHg). 6 Quando esta situação ocorre em doentes tratados, deve usar-se o termo "hipertensão não controlada mascarada". 6

A prevalência de hipertensão mascarada é de cerca de 13% 19. Quase um em cada 3 diabéticos com PA normal no consultório tem hipertensão mascarada. 20

Hipertensão resistente

Definição: Hipertensos sob tratamento cuja PA não está controlada no consultório, apesar do tratamento com ≥ 3 anti-hipertensores, habitualmente incluindo um bloqueador dos sistema renina-angiotensina, um antagonista do cálcio de longa acção e um diurético. 6 e 22

A PA elevada na MAPA (PA em vigília ≥ 135/85 mmHg e/ou PA no sono ≥ 120/70 mmHg) faz o diagnóstico de hipertensão resistente verdadeira. 22 e 23 A PA normal na MAPA faz o diagnóstico de pseudo-resistência ao tratamento. 22 A prevalência de hipertensão resistente foi de 12 a 15% em estudos de base populacional. 22 e 23

Hipertensão pseudo-resistente

Definição: Hipertensos tratados com PA não controlada no consultório devido ao efeito da bata branca mas controlada na MAPA nos períodos de vigília (PA < 135/85 mmHg) e do sono (PA < 120/70 mmHg). 6

A hipertensão resistente tem uma prevalência de 12% entre os hipertensos tratados mas mais de um terço tem pseudo-resistência ao tratamento. Num registo espanhol, dos 8.295 indivíduos com hipertensão resistente, 37,5% tinham PA normal na MAPA, ou seja, pseudo-resistência ao tratamento. 10

Hipertensão mantida

Definição: Indivíduos com PA elevada no consultório e na MAPA nos períodos de vigília (PA ≥ 135/85 mmHg) e/ou do sono (PA ≥ 120/70 mmHg). 1 e 6

Referências

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MAPA de 48h Padrões dipping

Idealmente, a pressão arterial média no sono deve ser mais baixa do que em vigília. A profundidade da queda (mergulho) da PAS média da vigília para o sono é usada para classificar os padrões circadiários (do latim circa diem, cerca de um dia) da pressão arterial, habitualmente designados de padrões dipping (do inglês dipping, mergulho).

Foram definidos arbitrariamente 4 padrões dipping, em função da profundidade da queda da PAS da vigília para o sono. Considerou-se normal uma queda > 10 % que se designa de padrão dipper; se a queda for > 20%, classifica-se o padrão como extremo dipper; se for < 10%, padrão não dipper; e se a PAS durante o sono for superior à PA em vigília, classifica-se o padrão como riser ou dipper invertido. 6

Adaptado de: Hermida RC et col. 2013 ambulatory blood pressure monitoring recommendations for the diagnosis of adult hypertension, assessment of cardiovascular and other hypertension-associated risk, and attainment of therapeutic goals. Chronobiology international 2013;30(3):355-410.

Quanto menor a profundidade da queda da PAS da vigília para o sono, pior o prognóstico. Os hipertensos com padrão não dipper têm maior risco de acidentes cardiovasculares do que os que têm um padrão dipper. De entre todos os padrões, o riser é o que tem pior prognóstico (maior risco de eventos cardiovasculares). 20-21

Os padrões dipping têm uma baixa reproductibilidade na MAPA de 24 h porque o registo tem uma duração demasiado curta. 33 Esta limitação ultrapassa-se quando se aumenta o tempo de registo de 24 para 48 horas, diminuindo-se a frequência das medições que passam a ser feitas a intervalos de 1 hora. 34

De acordo com Hermida e cols., a reprodutibilidade de qualquer parâmetro produzido ao longo do tempo depende mais da duração da monitorização do que da frequência com que o parâmetro é registado. Por esta razão, as pressões arteriais sistólica e diastólica médias durante os períodos de vigília e do sono são calculadas com muito maior precisão quando se aumenta o tempo de monitorização da PA de 24 para 48 horas apesar da marcada redução da frequência das medições que passam a ser feitas a intervalos de 1 ou mesmo de 2 horas. 34

Os resultados de um elevado número de estudos sustentam a validade da MAPA de 48 horas e a sua superioridade relativamente à de 24 h na análise da variabilidade da PA, no diagnóstico de hipertensão, na avaliação da resposta ao tratamento e na estratificação do risco cardiovascular. 7, 34-42

Quantificação do risco individual com a MAPA de 48 h

O relatório da MAPA de 48 h inclui a quantificação do risco individual do utente que é calculado por uma calculadora de risco que incorpora, entre outros parâmetros, a PA durante o sono e a profundidade da queda da PA da vigília para o sono (dipping).

A MAPA é o método de referência para o diagnóstico de hipertensão e avaliação do risco cardiovascular em hipertensos adultos. 1

O Ohasama Study foi o primeiro estudo a demonstrar que, na população em geral, a diminuição do declínio nocturno da PA é factor de risco significativo para mortalidade cardiovascular, independentemente da carga tensional global nas 24 horas. 2

O Dublin Outcome Study reforçou os resultados do Ohasama Study ao mostrar que a MAPA foi superior à medição da PA na clínica na predição da mortalidade cardiovascular e que a PA nocturna foi o mais potente predizente de eventos. 3

Um subsestudo do Syst-Eur Trial, publicado em 1999, já havia verificado o valor predizente da PA ambulatória para o risco de eventos cardiovasculares em indivíduos idosos com hipertensão sistólica isolada. 4

Um estudo conduzido em diabéticos hipertensos mostrou ser a PA durante o sono um alvo terapêutico para a redução de eventos cardiovasculares. 5

Os resultados do Projecto Hygia, publicados em 2018, mostraram que a diminuição progressiva da PA durante o sono reduz o risco de eventos cardiovasculares e que a PA durante o sono é um novo alvo terapêutico. 6

Referências

  • 1. Hermida RC, MSmolensky MH, Ayala DE, Portaluppi F.Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) as the reference standard for diagnosis of hypertension and assessment of vascular risk in adults. Chronobiology International, Early Online: 1–14, (2015).
  • 2. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens. 2002;20:2183-2189.
  • 3. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, Hond ED, McCormack P, Staessen JA, E’Brien E. Superiority of Ambulatory Over Clinic Blood Pressure Measurement in Predicting Mortality. The Dublin Outcome Study. Hypertension. 2005;46:156-161.
  • 4. Staessen J, Thijs L, Fagard R, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA. 1999;282:539-546.
  • 5. Hermida RC, Ayala DE, Mojón A and Fernández JR. Sleep-Time Blood Pressure as a therapeutic target for cardiovascular risk reduction in type 2 Diabetes. Am J Hypertens.2012 Mar;25(3):325-34.
  • 6. Hermida RC, Crespo JJ, Otero A, Dominguez-Sardina M, Moyá A, Ríos MT, Castineira MC, Callejas PA, Pousa L, Sineiro E, Salgado JL, Durán C, Sánchez JJ, Fernández JR, Mojón A, and Ayala DE; for the Hygia Project Investigators. Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J 2018;39:4159–4171 .