Avaliação da eficácia do tratamento 1,9,13,23

Não há recomendações definitivas para a utilização da MAPA na avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo. A Sociedade Europeia de Hipertensão, num documento de posição sobre a monitorização ambulatória da PA (2013) 1, e a American Heart Association, numa declaração científica sobre a medição da pressão arterial (2019) 2, indicam a utilização da MAPA para a avaliação da eficácia da terapêutica antihipertensiva em doentes tratados.

As guidelines europeias de 2018 ainda mantinham dúvidas sobre a superioridade da MAPA, relativamente à PA medida no consultório, na redução da morbilidade e mortalidade, como reserva à sua utilização na monitorização da eficácia do tratamento 3. A robustez dos resultados do Projecto Hygia, publicados em 2018 por Hermida RC 4, deveriam ser suficientes para uma reapreciação daquelas guidelines.

Em todo o caso, os mesmos princípios que norteiam o uso da MAPA no diagnóstico da hipertensão também se aplicam à sua utilização na monitorização e avaliação da resposta ao tratamento. 5-6

Numa primeira etapa, após a confirmação do diagnóstico com a MAPA, a intensificação do tratamento poderá ser guiada pela AOBP/AMPA até à normalização da PA em vigília (AOBP/AMPA < 135/85 mmHg). 7

Uma vez normalizada a PA em vigília, o objectivo da segunda etapa será a normalização da PA durante o sono (PA < 120/70 mmHg) com recurso à MAPA. 4 Atingido este objectivo, a monitorização da PA continuará a ser feita por AOBP/AMPA, 7 com a MAPA a ser repetida anualmente e após modificações da terapêutica.

Confirmação do diagnóstico com a MAPA e o início do tratamento

A MAPA é o método de eleição para o diagnóstico e monitorização do tratamento da hipertensão 8 por ser o único que permite medir a PA durante o sono, justamente a que mais influencia o prognóstico dos doentes e constitui um novo alvo terapêutico para a prevenção. 4  A USPSTF, por sua vez, recomenda que se façam medições da PA fora do ambiente da consulta para confirmação do diagnóstico de hipertensão antes de se iniciar tratamento. 9

A MAPA é o teste confirmatório de eleição, mas também se pode começar pela AOBP.

Se a AOBP for normal ( < 135/85), deverá ser feita MAPA para confirmar que a PA durante o sono também é normal (PA < 120/70). Sendo normal, confirma-se a normotensão e faz-se o diagnóstico de hipertensão da bata branca (PA elevada no consultório mas normal em vigília e no sono). Se a MAPA revelar elevação da PA durante o sono, faz-se o diagnóstico de hipertensão e deverá considerar-se indicação para iniciar tratamento. 4

Figura 1. Algoritmo para o diagnóstico de hipertensão com a MAPA e decisão de início do tratamento

Utilização da AOBP, AMPA e MAPA para a monitorização do tratamento

Nos hipertensos sob tratamento, a intensificação da terapêutica pode ser guiada pela AOBP/AMPA até à sua normalização. Os valores de PA medidos na AOBP e na AMPA são idênticos aos da MAPA no período de vigília. 7 Se a PA estiver controlada na AOBP ou na AMPA também estará normal na MAPA no período de vigília. São medições equivalentes. Todavia, o objectivo do tratamento é a normalização da PA durante o sono (PA < 120/70) por ser esta a que mais estreitamente, e de forma independente, se relaciona com o risco de eventos cardiovasculares. 4

Por resta razão, quando a PA na AOBP/AMPA estiver controlada ( < 135/85), a intensificação do tratamento passará a ser guiada pela MAPA até se atingir uma PA no sono < 120/70 mmHg. 4

Quando a PA no sono estiver controlada, o doente passará a fazer MAPA anualmente e a vigilância será feita com AOBP/AMPA. Contudo, se houver modificações da terapêutica, deverá repetir-se MAPA para garantir que a PA no sono está controlada. 4

Em conclusão, após a confirmação do diagnóstico de hipertensão, há duas etapas distintas a considerar:

Primeira etapa

  • Tem como objectivo a normalização da PA no período de vigília.
  • A monitorização é feita com AOBP/AMPA. O tratamento vai sendo intensificado até à normalização da PA na AOBP/AMPA (PA < 135/85).

Segunda etapa

  • Inicia-se após o controlo da PA em vigília (AOBP/AMPA < 135/85).
  • Tem como objectivo a normalização da PA no período do sono. A intensificação do tratamento passa a ser guiada pela MAPA (objectivo: PA no sono < 120/70), se bem que os doentes continuem a fazer AOBP/AMPA.

Algorítmo para a monitorização e intensificação do tratamento

Alvo terapêutico: PA média no período do sono < 120/70 mmHg

Referências

  • 1. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med 2018; 378:1509.
  • 2. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, et al. High prevalence of masked uncontrolled hypertension (MUCH) in people with treated hypertension. Eur Heart J. 2014;35:3304–12.
  • 3. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 00, 1–98.
  • 4. Hermida RC, Crespo JJ, Otero A, Dominguez-Sardina M, Moyá A, Ríos MT, Castineira MC, Callejas PA, Pousa L, Sineiro E, Salgado JL, Durán C, Sánchez JJ, Fernández JR, Mojón A, and Ayala DE; for the Hygia Project Investigators. Asleep blood pressure: significant prognostic marker of vascular risk and therapeutic target for prevention. Eur Heart J 2018;39:4159–4171.
  • 5. O’Brien E, White WB, Parati G, Dolan E. Ambulatory blood pressure monitoring in the 21st century. J Clin Hypertens. 2018;20:1108–1111.
  • 6. O’Brien E,Dolan E. Ambulatory Blood Pressure Monitoring for the Effective Management of Antihypertensive Drug Treatment. Clinical Therapeutics. 2016; 38(10):2142-51.
  • 7. Roerecke M, Kaczorowski J, Myers MG. Comparing Automated Office Blood Pressure Readings With Other Methods of Blood Pressure Measurement for Identifying Patients With Possible Hypertension. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2018.6551. Published online February 4, 2019.
  • 8. Muntner P, Carey RM, Charleston JB, Gaillard T, Misra S, Myers MG, Ogedegbe G, Schwartz JE, Townsend RR, Urbina EM, Viera AJ, White WB, Wright JT,; on behalf of the American Heart Association Council on Hypertension; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Clinical Cardiology; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Measurement of Blood Pressure in Humans. A Scientific Statement From the American Heart Association.  Hypertension. 2019;73:e35–e66.
  • 9. Final Recommendation Statement: High Blood Pressure in Adults: Screening. U.S. Preventive Services Task Force. April 2019.